Pahami Ketentuan Klaim Rawat Inap dengan Metode Penggantian (Reimbursement)

Pastikan seluruh dokumen yang dikirim dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris.

Pastikan seluruh dokumen yang dikirim dapat dibaca dengan jelas. Silakan klik pada tiap kata-kata di bawah ini untuk mengunduh formulir yang diperlukan:

1. Formulir klaim rawat inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Pemegang Polis dan Tertanggung/Peserta.
2. Surat Keterangan Dokter Rawat Inap dan atau resume medis yang telah diisi lengkap, jelas, dan ditandatangani oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta; disertai cap stempel RS/Klinik/dokter yang merawat
3. Kuitansi Asli (untuk pengajuan manfaat klaim sesuai limit dan manfaat klaim sesuai tagihan).
   • Untuk klaim luar negeri, kuitansi asli pada umumnya berjudul "Official Receipt"

4. Rincian detail lengkap seluruh kuitansi perawatan (kuitansi mengacu pada poin 3) termasuk rincian obat.
   • Untuk klaim luar negeri, terdapat beberapa rincian biaya detail, yang perlu dilampirkan pada umumnya berjudul "Tax Invoice" dan "Detail Invoice"
5. Fotokopi seluruh hasil dan interpretasi hasil pemeriksaan penunjang laboratorium (contoh: darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, dan lain-lain) dan atau diagnostik (contoh: interpretasi hasil Rontgen/X-Ray, USG, MRI, CT-scan, angiografi, Patologi Anatomi, dan lain-lain) pada saat perawatan
6. Surat Kuasa Data Medis bermeterai Rp 10,000.
7. Kuesioner terkait diagnosis klaim (untuk diagnosis tertentu)
8. Kartu Identitas Pemegang Polis dan Tertanggung/Peserta (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku.
   • Jika klaim luar negeri: Paspor dengan cap keimigrasian (cap tanda masuk, cap tanda keluar)
9. Jika Pemegang Polis meninggal dunia: Kartu Identitas Penerima Manfaat (KTP/SIM/Paspor).
10. Fotokopi Buku Tabungan halaman pertama atas nama Pemegang Polis atau para Penerima Manfaat.

Dokumen tambahan khusus:

1. Jika klaim kecelakaan: Kronologis Kecelakaan/Kecelakaan Lalu Lintas
   • Jika melihatkan pihak kepolisian: Laporan Kecelakaan
   • Jika Tertanggung/Peserta adalah pengemudi kendaraan: SIM yang masih berlaku
2. Jika sebagian telah dijaminkan asuransi lain (temasuk BPJS): Seluruh lampiran berikut:
   • Surat Koordinasi Manfaat dari Asuransi lain
   • Kuitansi selisih asli (biaya yang tidak dijaminkan)
   • Rekapitulasi (Rincian) biaya yang sudah dijaminkan oleh asuransi lain
3. Jika telah dijaminkan BPJS dan tidak dapat melampirkan dokumen rincian biaya rawat inap: Surat Keterangan Penjaminan BPJS format Prudential dan Kuintansi selisih asli (seperti pada poin sebelumnya).

Dokumen tambahan khusus pengajuan klaim PRUPrime Healthcare Plus, PRUCritical Hospital Cover, PRUSolusi Sehat, PRUPrime Healthcare Plus Pro, PRUSolusi Sehat Plus Pro:

4. Jika kamar sesuai plan tidak tersedia/penuh: Surat Keterangan dari bagian administrasi Rumah Sakit yang menjelaskan bahwa kamar sesuai plan tidak tersedia/penuh
5. Jika mengajukan klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap pada PRUPrime Healthcare Plus dan PRUSolusi Sehat: Surat Keterangan Pembayaran Klaim dari Asuransi/Instansi lain (Surat Koordinasi Manfaat)

Untuk klaim manfaat Santunan Pemakaman dan/atau Santunan Dana Marhamah atas asuransi PRUPrime Healthcare, PRUPrime Healthcare Plus, PRUSolusi Sehat, PRUPrime Healthcare Plus Pro, PRUSolusi Sehat Plus Pro dan manfaat Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan atas asuransi PRUHospital & Surgical Cover Plus: mengacu pada kelengkapan dokumen klaim meninggal.

• Dokumen yang dilampirkan tidak lengkap, antara lain: 
  • Pada rincian biaya terdapat biaya pemeriksaan namun hasil pemeriksaan tidak dilampirkan  
  • Tidak dilampirkan salinan resep untuk obat-obatan yang diberikan 
  • Tidak melampirkan kwitansi pemeriksaan, hanya melampirkan nota pemeriksaan 
  • Untuk perawatan di Singapura dan Malaysia tidak melampirkan Official Receipt dan Tax Invoice 
  • Dokumen yang dilampirkan bukan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris 
  • Tidak melampirkan surat koordinasi manfaat, sementara klaim yang diajukan adalah klaim atas selisih biaya yang sudah dibayarkan oleh perusahaan asuransi/instansi lain
  • Tidak melampirkan surat keterangan pembayaran klaim dari perusahaan asuransi/instansi lain untuk klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap
    
    

Jika ada dokumen yang tidak lengkap maka Prudential Indonesia akan meminta Anda untuk melengkapi dokumen yang dibutuhkan 

• Diperlukan dokumen tambahan dari Anda seperti Kuesioner Tambahan, Surat Keterangan Dokter Tambahan, Surat Perubahan Nama atau dokumen pendukung lainnya yang diperlukan  
• Membutuhkan Penelusuran lebih lanjut 
  
  Hal-hal yang membutuhkan penelusuran lebih lanjut, antara lain : 
  • Klaim yang diajukan pada awal masa pertanggungan sebelum Manfaat Asuransi Kesehatan yang dimiliki berusia ≤ 2 tahun untuk memastikan tidak terdapat pre-existing condition 
  • Adanya ketidaksesuaian antara diagnosis atau keluhan yang dirasakan dengan pemeriksaan, perawatan atau pengobatan yang diberikan
  • Biaya atau lama perawatan yang tidak wajar 
  • Klaim yang dilakukan berulang kali 
  • Dan hal lainnya jika data yang ada belum mendukung untuk keputusan klaim

• Pastikan Anda sudah mengunduh aplikasi PULSE by Prudential di Google Play atau Apple App Store di sini 
• Aktifkan PRUService untuk Reimbursement Klaim dengan memasukkan nomor Polis Anda
• Ketentuan klaim yang dapat diajukan secara e-claim silakan klik link di sini