Cara Klaim Asuransi

Memahami Ketentuan dan Pemrosesan Klaim Rawat Inap

Detail Informasi

Beberapa Hal yang Perlu Dipahami Terkait Ketentuan Klaim Rawat Inap:

Status Polis
Pastikan Polis dan Manfaat Asuransi Kesehatan yang Anda miliki dalam Status Aktif

Masa Tunggu
Masa Tunggu adalah masa dimana Anda belum dapat mengajukan Klaim kecuali untuk perawatan yang disebabkan oleh kecelakaan Periode masa tunggu dapat mengacu ke ketentuan Polis Nasabah.

Pengecualian Polis (mengacu buku polis)

Diperlukan Secara Medis
Perawatan yang diberikan untuk rawat inap harus Diperlukan Secara Medis yang dianjurkan oleh Dokter

Pre – existing condition

Pre-existing condition merupakan kondisi yang sudah ada sebelum Polis berlaku atau Pemulihan Polis atau Perubahan Manfaat Polis dimana sudah diketahui maupun tidak diketahui/ sudah didiagnosa atau belum didiagnosa oleh Dokter / sudah mendapatkan perawatan, pengobatan, saran, konsultasi dari Dokter atau belum.

Non Disclosure

Non Disclosure adalah kondisi yang sudah ada sebelum Polis terbit atau Pemulihan Polis atau Perubahan Polis dimana sudah pernah melakukan konsultasi dokter atau mendapat pengobatan/ pemeriksaan/ perawatan, namun belum/tidak diinformasikan saat pengajuan Polis / Pemulihan / Perubahan Polis.

FAQ Terkait Klaim Rawat Inap

Mengapa Diperlukan Proses Penelusuran pada Proses Klaim?

Prudential Indonesia (“Kami”) berkomitmen untuk membayarkan klaim yang sah sesuai dengan ketentuan Polis. Untuk memastikan keabsahan klaim dan melindungi semua pihak yang terlibat, diperlukan proses penelusuran dalam beberapa kasus. Proses penelusuran dilakukan ketika:

Informasi dan analisis dari dokumen medis belum cukup untuk membuat keputusan klaim.
Diperlukan pembuktian terkait klaim yang diajukan (misalnya pembuktian apakah nasabah benar-benar menjalani perawatan di rumah sakit, dan pembuktian lainnya).
Diperlukan penelusuran informasi pada saat Pengajuan Polis, Pemulihan Polis, atau Perubahan Manfaat Polis.

Kondisi yang memicu proses penelusuran:

Klaim dengan kondisi kronis diajukan pada awal masa pertanggungan (sebelum polis/manfaat tambahan berusia ≤ 2 tahun).
Klaim penyakit infeksi berulang kali.
Ketidaksesuaian antara diagnosa/keluhan dengan pemeriksaan/pengobatan
Hasil pemeriksaan/informasi medis menunjukkan kemungkinan kondisi kronis, Pre-Existing Condition (PEC) / Non-Disclosure Condition (NDC)
Biaya atau lama perawatan tidak wajar.
Kondisi lainnya

Catatan penting dalam proses klaim:

Proses penelusuran berlaku untuk semua jenis klaim, termasuk klaim kecelakaan (rawat inap atau rawat jalan).
Pada klaim penjaminan, proses penjaminan dapat dilanjutkan setelah melakukan konfirmasi kepada Pemegang Polis untuk melakukan verifikasi atas perawatan tertanggung. Jika konfirmasi gagal dilakukan, maka proses penjaminan tidak dapat dilanjutkan sehingga kami akan memberikan informasi atau saran untuk melakukan reimburse, pada surat jaminan.
Penemuan Pre-existing condition (PEC) / non-disclosure condition (NDC), dalam proses penelusuran mengakibatkan polis akan ditinjau kembali dan memperpanjang proses klaim.
Meskipun pre-existing condition (PEC)/ non-disclosure condition (NDC) tidak terkait dengan diagnosa klaim, namun peninjauan polis tetap dilakukan untuk memastikan dampak pada keputusan underwriting.
Meskipun pre-existing condition (PEC)/ non-disclosure condition (NDC) tidak terkait dengan diagnosa klaim, namun persetujuan nasabah tetap diperlukan sebelum proses klaim dilanjutkan, jika hasil peninjauan polis berdampak pada klaim.
Peninjauan polis dapat berakibat: pengecualian, perubahan manfaat polis, pembatalan manfaat asuransi tambahan, dan pemabatalan polis.

Kesimpulan:

Proses penelusuran penting untuk memastikan keabsahan klaim dan melindungi semua pihak. Proses ini dapat menyebabkan waktu penyelesaian klaim melebihi waktu yang telah disepakati, namun diperlukan untuk memastikan penjaminan yang diberikan sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku.

Keterbukaan nasabah dalam mengungkapkan kondisi kesehatan sangat penting untuk memastikan kelancaran proses klaim.

Catatan:

Informasi ini hanya diberikan untuk edukasi
Untuk informasi lebih detail, silakan merujuk pada polis asuransi Anda.